Athérosclérose

Maladie touchant les artères avec pour conséquence, un épaississement et un durcissement de leur paroi et donc une diminution de leur élasticité.

Ces conséquences aboutissent à terme à une diminution du calibre des artères ce qui va progressivement diminuer le flux sanguin intra-artériel.

Il faut savoir qu’une artère est composée de 3 tuniques superposées, dont la tunique moyenne est constituée principalement de cellules musculaires (lui donnant son élasticité).

La maladie athéroscléreuse touche à la fois :

• la tunique interne (lisse permettant un écoulement fluide du sang)
• la tunique moyenne avec dépôt de corps gras

puis calcification progressive et destruction des qualités d’une artère (élasticité et souplesse).

Les principaux facteurs de risque d’athérosclérose peuvent être classés en deux catégories :

• les facteurs non modifiables,
• et les facteurs modifiables.

Les facteurs non modifiables sont :

• L’âge: l’athérosclérose reste un phénomène naturel en l’absence defacteurs de risques autres, avec dégradation progressive des qualités des artères selon l’avancement en âge,
• Le sexe : prédominance masculine,
• Le facteur héréditaire : les facteurs familiaux sont importants.

Les facteurs modifiables, facteurs acquis dans la vie quotidienne:

• Le tabac : principal facteur de risque,
• La sédentarité : l’absence d’activité physique régulière,
• Le surpoids et l’obésité,
• Les maladies acquises :
  • L’HyperTension Artérielle (HTA),
  • L’hyperlipidémie : hypercholestérolémie et hyper-triglycéridémie,
  • Le diabète de type 2 :  à savoir le diabète communément appelé le “diabète gras“.

Les patients les plus fréquemment atteints sont les hommes :

• sédentaires (sans activité physique régulière),
• tabagiques,
• des pays occidentaux et en voie de développement.

Les organes atteints sont :

• Le cœur : infarctus du myocarde par atteinte des artères coronaires
• Le cerveau : Accident Vasculaire Cérébral (ACV) par atteinte des artère carotides
• L’aorte :  essentiellement à l’étage abdominale: atteinte des rein (insuffisance rénale, cause d’hTA), du tube digestif (Ischémie digestive chronique), retentissement en aval (artériopathie oblitérante des membres inférieurs)
• Les membres inférieurs : Artériopathie Oblitérante des Membres inférieurs (Claudication intermittente* = crampes du mollet à l’effort) par atteintes des artères fémorales

Il faut savoir que les symptômes seront dépendants du territoire atteint par la maladie. Les signes cliniques sont la conséquence directe de la diminution du flux intra-artériel et par conséquent, une diminution des apports en oxygène.

Territoire cardiaque

Douleur thoracique pouvant aller jusqu’à l’infarctus du myocarde.

Territoire cérébral 

L’atteinte des artères carotides peut entrainer : un Accident Ischémique Transitoire ou AIT (trouble neurologique régressant totalement et spontanément en moins d’une heure) dont les signes peuvent être, flou visuel, perte de la parole, perte de la motricité d’un membre ou d’un hémicorps.

Un Accident Vasculaire Cérébral constitué ou AVC (infarctus d’une partie du cerveau) dont les signes sont les mêmes mais absence de régression.

Territoire périphérique

C’est à dire les membres : les signes apparaissent dans le territoire sous-jacent à la lésion.
Il s’agit d’une douleur à l’effort dénommée “claudication intermittente * “, cette douleur apparaît après un certain effort, disparaît au repos puis réapparaît pour un effort similaire.
Le stade suivant de cette douleur réside dans le fait qu’elle peut devenir permanente (jour, nuit et de repos) ce qui est un signe de gravité.

Le stade ultime de cette chaine est le trouble trophique (plaie non cicatrisée sur les orteils), avec un degré de sévérité variable mais dont le risque principal réside dans l’évolution gangréneuse (infection massive du pied) de cette perte de substance précipitant une amputation majeure et parfois le décès.

• Les risques de l’athérosclérose sont fonction du territoire atteint, mais cette maladie est responsable d’un peu moins de la moitié des décès dans les pays développés et d’un retentissement majeur sur la qualité de vie des patients,
• L’atteinte cardiaque aboutit à l’insuffisance coronarienne et cardiaque qui ont pour conséquence une limitation à effort,
• L’atteinte cérébrale peut entrainer des AVC avec séquelles neurologiques majeures ayant des conséquences parfois dramatique sur l’autonomie des patients
• L’AOMI restreint considérablement l’autonomie des patients et peut entrainer des mutilations à type d’amputation

L’atteinte peut toucher d’autres territoires :

• La circulation digestive : ischémie digestive chronique avec douleur abdominales chroniques, perte de poids par diminution spontanée de l’alimentation, risque de nécrose localisée ou étendue du tube digestif pouvant aller au décès,
• La circulation rénale : insuffisance rénale pouvant aller à la mise sous dialyse).

Le diagnostique d’athérosclérose se fait par l’interrogatoire et l’examen clinique des patients. 
Une fois ce diagnostique évoqué, différents examens s’offrent à nous :

• L’Échographie-Doppler : examen ultra-sonographique, non invasif, qui permet d’avoir une évaluation anatomique des lésions (localisation) et une évaluation hémodynamique (retentissement).
• L’Angio-scanner : scanner avec injection de produit de contraste, examen invasif car nécessitant une voie veineuse, mais examen, rapide (environ 15 minutes), reproductible, non opérateur dépendant, avec analyse précise des lésions anatomiques mais pas d’analyse hémodynamique.
• L’Angio-IRM : IRM avec injection de produit de contraste spécifique, a les mêmes caractéristiques que le scanner injecté, mais temps d’acquisition beaucoup plus long
• L’artériographie conventionnelle : examen invasif car ponction artérielle directe, permet une visualisation anatomique des lésions et une part hémodynamique, examen plutôt réservé au traitement des lésions car permet de réaliser une dilatation si faisable

Le dépistage passe part l’examen clinique et le doppler, la confirmation anatomique par l’angio-scanner ou l’angio-IRM.

Dans le cadre de la prise en charge globale du patient, certains examens complémentaires sont nécessaires pour le suivi des maladies causales, notamment un bilan sanguin complet avec bilan lipidique, recherche de diabète.

Le suivi du patient est multidisciplinaire, avec suivi cardiologique, et suivi spécialisé selon les territoires atteints et les maladies associées.

L’athérosclérose étant une maladie globale, sa prise en charge le sera aussi. Elle présente plusieurs aspects, allant de la prévention au traitement à proprement parler.

La prévention : éviction et contrôle de l’ensemble des facteurs de risque

• Arrêt total et définitif du tabac
• Contrôle strict de la tension
• Prise en charge d’une dyslipidémie
• Contrôle d’un diabète
• Maintien d’une activité physique régulière
• Surveillance et contrôle d’un excès pondéral

Le traitement médicamenteux est composé de différents traitements selon les maladies acquises :

• Les antiagrégants plaquettaires (aspirine faible dose et clopidogrel) dont le but est d’éviter la formation de caillots au sein de la circulation sanguine et au contact de la paroi artérielle lésée
• Les statines, toujours associées avec un régime alimentaire équilibré et pauvre en matière grasse, dont le but est de corriger une éventuelle dyslipidémie
• Les traitements antihypertenseurs selon le degré d’hypertension artérielle

Il est important de souligner que ces traitements médicamenteux ont un rôle sur le développement et le contrôle d’une athérosclérose, mais qu’ils peuvent avoir un rôle plus global en améliorant l’espérance de vie. 

Le traitement chirurgical peut être de 2 ordres, une chirurgie classique et une chirurgie endovasculaire.

La chirurgie classique se décline selon différentes techniques :

• La désobstruction (ou endartériectomie) qui consiste en un “nettoyage“ par abord direct de l’artère incriminée
• Le pontage dont le but est de dérivé le sang d’un site donneur (considéré comme sain) vers un site receveur, en aval de la lésion

Il est important de préciser que ces techniques classiques nécessitent un abord chirurgical direct des zones atteintes.

La chirurgie endovasculaire, chirurgie plus récente, permet une prise en charge moins invasive des différentes lésions car par ponction artérielle transcutanée.
On retiendra deux techniques :

• La dilation simple au ballonnet permettant de rouvrir le canal artériel, sans pose de matériel
• La dilatation-stenting, dont le principe est le même mais dans cette technique, il est ajouter un stent au niveau de la lésion artérielle pour essayer de pérenniser la dilatation. 

Quoiqu’il en soit, le choix de la technique dépend à la fois des caractéristiques et de la localisation des lésions sachant que l’expérience acquise depuis de nombreuses années à l’échelle nationale et internationale a permis de protocoliser cette prise en charge.

Le suivi doit être régulier, effectué par le patient lui même qui doit écouter son corps, par son médecin traitant qui est en première ligne pour ce suivi et reste à même de l’adresser au spécialiste directement concerné et enfin par le spécialiste.

La surveillance porte sur le contrôle des facteurs de risques avec bilan biologique régulier pour surveiller le diabète, l’hypercholestérolémie. Mais aussi sur certains examens complémentaires qui apportent beaucoup de renseignements tel l’échographie-doppler.

Enfin il est important de s’assurer de la bonne tolérance aux médicaments introduits pour le contrôle des différents facteurs.

L’athérosclérose est une maladie générale touchant l’ensemble du territoire artériel. Elle est la conséquence d’un ensemble de facteurs prédisposant ou acquis tout au long de sa vie. Le diagnostic se fait donc sur un faisceau d’arguments généraux et cliniques.

Le traitement médical s’articule entre une prévention accrue, un contrôle des facteurs de risques et l’introduction de certains médicaments.

Le suivi doit être régulier et pluri-disciplinaire.
La prise en charge chirurgicale si elle est nécessaire, se fera après avis spécialisé.