L'Anévrisme de l'Aorte Abdominale (AAA)

L’aorte est l’artère principale et centrale du corps humain, elle prend naissance à la sortie du cœur pour cheminer dans le thorax puis dans l’abdomen, pour se terminer en une division, les artères iliaques. Lors de son trajet, elle donne différentes artères à destination de différents organes dont le cœur, le cerveau, les reins, le foie et le tube digestif.

L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) est défini comme une dilatation d’un segment de l’aorte abdominale.

Une aorte normale mesure 18mm (+/-5 mm) chez l’homme et 16mm (+/- 5 mm) chez la femme.

On parle d’AAA dès lors que le segment aortique dépasse les 30 mm de diamètre.

L’AAA est une maladie fréquente à prédominance masculine, atteignant de 4 à 8 % des hommes de plus de 60 ans et de 1 à 3 % des femmes.

La principale étiologie est :

• la maladie athéromateuse (95 %),
• le reste (5%) résultant de l’évolution de maladies héréditaires du tissu conjonctif (Syndrome de Marfan, maladie d’Ehler-Danlos…), les artérites inflammatoires (maladie de Behçet, de Takayasu…), l’origine traumatique, les dissections…

Malgré tout cela, certains facteurs de risques aggravent ou déclenchent l’apparition de cette maladie, à savoir:

• le tabac (augmentation du risque d’un facteur 3 à 7),
• le sexe masculin
• et le caractère familial (en cas de parent atteint au premier degré, le risque augmente d’un facteur 2 à 5). 

L’histoire naturelle de cette pathologie se fait inéluctablement vers la croissance mais cette dernière est différente selon les patients.

La croissance moyenne est de l’ordre 4 à 6 mm par an pour un anévrisme mesurant entre 40 et 50 mm.

Le risque évolutif de ces AAA est la rupture et il augmente de manière croissante en fonction du diamètre maximal de l’anévrisme. (cf. Tableau).

La rupture est un complication gravissime car elle est à l’origine d’une hémorragie massive qui peut conduire au décès, si le patient n’est pas pris en charge suffisamment tôt et parfois même en cas de prise en charge rapide et adaptée.

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Dans la grande majorité des cas, cette maladie est silencieuse, et sa découverte se fait de manière fortuite, à l’occasion d’un bilan complémentaire pour une autre pathologie ou lors d’un dépistage.

Les principaux symptômes fréquents faisant découvrir un AAA sont:

•  les douleurs abdominales diffuses, mal systématisées,
• les douleurs lombaires en cas de développement postérieur de cet anévrisme.

Il faut mettre en avant que tout malade douloureux abdominal porteur d’un AAA connu, quelle qu’en soit la taille, doit bénéficier d’un examen clinique et d’un scanner afin d’éliminer une rupture. 

Le dépistage de l’AAA s’impose dès lors qu’un patient présente :

• des antécédents familiaux d’AAA,
• qu’il a plus de 60 ans avec des facteurs de risque,
• ou bien dès qu’il présente des antécédents personnels d’anévrisme de localisation différente.
  Il faut savoir qu’un patient porteur d’un anévrisme poplité présente un risque accru d’être porteur d’un AAA.

L’Échographie doppler est un excellent examen permettant le dépistage et le suivi d’AAA.
Le scanner présente l’avantage de permettre une analyse plus fine de cette malformation et donner des indications sur le choix thérapeutique.

Les AAA dont le diamètre maximal est inférieur à 50 mm nécessite une surveillance accrue par échographie-doppler. (cf. tableau) ​​​​​Dès lors qu’il dépasse les 50 mm, l’indication chirurgicale est licite et le choix s’articule autour de 2 techniques :

La mise à plat greffe chirurgicale conventionnelle, technique développée et réalisée depuis des décennies. Elle est faite sous anesthésie générale, nécessite :

• une laparotomie (c’est à dire une ouverture abdominale) puis le chirurgien réalise une exérèse de l’AAA et ensuite un remplacement par un pontage en matériaux spécial, le Dacron® ou en PTFE®. L’avantage de cette technique réside dans le fait que l’AAA est complètement retiré, et ses inconvénients sont principalement les suites opératoires avec quelques douleurs, une reprise de transit retardé, une hospitalisation en moyenne de 7 à 10 jours.

• L’endoprothèse couverte aorto-biiliaque, technique développée à la fin des année 1980, permet d’éviter une laparotomie, car toute l’intervention se passe par les abords des artères fémorales (plis de l’aine). Elle consiste, non pas à exérèse de l’AAA mais à une couverture de ce dernier (exclusion de la circulation sanguine générale) par mise en place d’une endoprothèse couverte, c’est à dire, un stent long recouvert d’une membrane imperméable. Les avantages de cette technique résident dans le fait qu’il n’y a pas de laparotomie, qu’elle peut être réalisée sous anesthésie locale potentialisée. Le principal écueil est qu’il n’y a pas d’exérèse complète de cet AAA mais une exclusion de ce dernier ce qui à pour conséquence principale la possibilité de survenue d’une complication que sont les endofuites. Les endofuites sont une perméabilisation de l’AAA, et selon leur localisation, elles peuvent nécessiter une prise en charge en urgence ou un simple suivi. Le suivi consiste en la réalisation d’un scanner (ou d’une échographie-doppler) à 1, 6 et 12 mois puis annuellement. 

Reconstruction 3D d'un anévrisme aortique sous rénal
Auteur : Dr Geoffroy COUCHET