Hémodialyse

La maladie rénale chronique est une diminution du fonctionnement des reins qui ne filtrent plus correctement le sang de l’organisme.

Au delà d’un certain stade, l’épuration rénale pourra être supplée par une méthode artificielle : la dialyse, en l’absence de transplantation rénale.

Deux types de dialyse peuvent être proposées :

• Hémodialyse
• Dialyse Péritonéale.

Nous parlerons ici de l’hémodialyse. Elle débarrasse le sang des déchets et de l'eau (ou toxines) accumulés en excès dans le corps. Pour cela le sang est filtré à travers une membrane artificielle.

Cette technique nécessite la réalisation d’un accès facile au sang qu’on appelle l’abord vasculaire pour l’hémodialyse. 

La création de l’abord vasculaire ou Fistule Artério Veineuse (FAV) permet d’éviter la pose de cathéters dont le risque principal est l’infection.

Cette fistule permet les ponctions répétées, qui ne peuvent être supportées par les veines superficielles dont le débit est insuffisant.

L’intervention consiste à aboucher une veine à une artère afin de détourner une partie du sang artériel dans la veine qui va se dilater et obtenir un débit sanguin suffisant pour être aisément piquée.

L’obtention d’une FAV exploitable nécessite un certain délai après sa création que l’on appelle maturation. Ce délai de maturation est en général de 4 à 6 semaines.

Pour cette raison, la FAV doit être créée suffisamment tôt avant le début de dialyse envisagé.

L’intervention est généralement pratiquée en ambulatoire. 

Elle est réalisée au bloc opératoire, sous anesthésie loco-régionale, c’est à dire que seul le membre supérieur concerné est endormi. 

Le chirurgien pratique une courte incision généralement au poignet ou au pli du coude afin de découvrir la veine et l’artère qui doivent être reliées. Le choix des vaisseaux est préalablement fait selon le bilan écho-doppler pré-opératoire (cartographie). 

La veine est déconnectée et ramenée au contact de l’artère sur laquelle est pratiquée une courte incision au niveau de laquelle sera branchée (anastomosée) la veine. Pour éviter les saignements au moment de l’ouverture des vaisseaux, on peut pratiquer un clampage des vaisseaux ou utiliser un garrot pneumatique gonflé à l’origine du membre supérieur. 

Particularités de la fistule huméro-basilique : celle-ci consiste à relier la veine basilique à l’artère brachiale au pli du coude. L’anatomie de la veine basilique, qui est profonde et interne, rend nécessaire la réalisation de l’intervention en deux temps. Une première intervention consiste à relier artère et veine. La deuxième intervention (superficialisation) permettra de ramener la veine plus proche de la peau et moins interne, favorisant l’accès aux ponctions. 

Les complications peuvent êtres multiples. 

Complications précoces liées au geste chirurgical : 

• hématome sur la voie d’abord, 
• défaut de cicatrisation voire inflammation ou infection de la cicatrice, 
• lésion nerveuse pouvant entrainer une perte de sensibilité, notamment du pouce 
• ou encore thrombose (formation de caillot) précoce da la fistule. 

Complications survenant plus tardivement : 

• vol vasculaire lié au détournement d’une partie trop importante de sang dans la veine rendant la circulation artérielle de la main insuffisante, 
• apparition de sténoses (rétrécissements) ou anévrismes (dilatations) de la veine ou de l’artère, 
• Infection, favorisée par les ponctions répétées,
• Thrombose (formation de caillot) spontanée ou après compression en fin de dialyse.

Toutes ces complications peuvent nécessiter une nouvelle intervention.

En l’absence de contre-indication à une prise en charge en ambulatoire, vous rentrerez chez vous le jour même de l’intervention. Lors de votre sortie, l’anesthésie du bras peut ne pas être complètement levée et il sera alors mis en écharpe.

Les soins locaux seront à poursuivre à domicile (ou au centre de dialyse) avec réfection du pansement tous les deux jours.

Vous devrez éviter de mettre montre, bracelet ou vêtement serré du côté de la fistule et de porter des charges lourdes au bras ou se trouve la fistule.

Un examen écho-doppler à réaliser 1 mois après l’intervention, vous sera prescrit et vous reverrez votre chirurgien à 6 semaines pour contrôle de la cicatrisation et du bon fonctionnement de la fistule.